В последние годы возрастает удельный вес пострадавших с тяжелой сочетанной травмой до 10-26,4 % от всех пациентов с травмой. Доминирующей травмой при тяжелой сочетанной травме являются : черепно-мозговая травма — 72,2 %; травма нижних конечностей — 67,8 %; травма живота — 43,9 %; травма груди — 39,4 %; травма верхних конечностей — 32,1 %; травма таза — 26,6 %. Летальность, как на месте происшествия, так и досуточная летальность достигает по данным различных авторов  65-80%. При тяжелой сочетанной травме можно отметить наличие синдрома взаимного отягощения, когда опасность каждого повреждения намного увеличивается при совместном сосуществование. Необходимо помнить и о понятие “золотого первого часа” — адекватность проведенной терапии нарушений витальных систем именно в этот период времени увеличивает шансы на благоприятный исход травматической болезни. В связи с этим тяжелая сочетанная травма не только большая анестезиолого-реанимационная, но и серьезная социально-экономическая проблема, так как высокая летальность и инвалидизация приносят значительный моральный и экономический ущерб семье и обществу.

В приведенном ниже материале нет ничего нового, все это уже давно описано, разработано и рекомендуется. Но, к сожалению, практически не применяется.

Транспортировка детей с тяжелой сочетанной травмой.

  Почему возникает « проблема транспортировки»? Наверное потому, что пациент находится на этапе медицинской помощи, где ему не могут оказать помощь в полном объеме? И поэтому возникают два варианта- создать условия для лечения  где находится пострадавший, или транспортировать его туда, где эти условия уже есть.

Современные рекомендации по лечению пострадавших с ТСТ можно объединить в следующие положения:

1. как можно раннее начало проведения мероприятий первой помощи
2. приближение этапа специализированной помощи
3. понятие «золотого часа»
4. лечение в специализированном стационаре (имеющим исчерпывающий состав подготовленного мед. персонала и оборудования)
5. лечение по типу «damage control»
6. необходимо применять  современные доказанные и принятые общемировые методы интенсивной терапии, которые должны начинаться как можно раньше и продолжаться на все время лечения и реабилитации  (преемственность).

Исходя из этого можно предположить «идеальный» вариант оказания помощи пострадавшим с ТСТ:

1. после получения травмы помощь начинают оказывать очевидцы происшествия и привлеченные сотрудники спец. служб (должны быть обучены!!!). Помощь начинается с вызова необходимых служб и проведения мероприятий СЛР, грамотной иммобилизации подручными и штатными средствами, принцип исключения вторичных повреждений ( влияние окружающей среды, повторных травмирований, профилактика боли, минимальное количество  перемещений).
2. Прибывшая бригада СМП грамотно оценивает тяжесть состояния пациента и оказывает полноценную помощь: стабилизируется гемодинамика, нарушения дыхания, проводятся полноценные обезболивание,  седация  и  иммобилизация. Выставляется точный диагноз. Госпитализация в стационар, имеющий все условия для оказания исчерпывающей помощи- правильное направление и грамотная транспортировка.
3. В стационаре пациента встречает травматологическая бригада, продолжается лечение, не прерывающееся  во время обследований, оформления документации, перемещений из отделения в операционные, диагностические кабинеты.
4. Реабилитация проводится в этом же стационаре, или под наблюдением врачей стационара, где проводилось лечение.
5. На всех этапах проводится оценка тяжести, диагностика, лечение в рамках единой лечебной концепции.

Приблизиться к «идеальному»  варианту  стремятся во многих странах и крупных травматологических центрах. Добиться хороших успехов удается в крупных городах, где хорошо развита медицинская инфраструктура- наличие крупных больниц, на базе которых функционируют травм. центры, хорошо организованы и функционируют службы СМП (оперативно-диспетчерская, рассредоточены по местности и постоянно дежурят на постах специализированные бригады, персонал этих бригад хорошо подготовлен, автомобили укомплектованы всем необходимым, имеется медицинский вертолет).

Гораздо труднее это обеспечить  на территории крупных (по размерам)  регионов, где время прибытия  СМП на вызов, время транспортировки в стационар существенно увеличивается из-за расстояний, меньшей плотности подстанций и специализированных бригад. Сами стационары в районных центрах зачастую не имеют возможности для круглосуточного оказания специализированной помощи в полном объеме пациентам с ТСТ, за счет отсутствия оснащения, медикаментов, подготовленного персонала, коечного фонда, опыта лечения подобных пострадавших.

А своевременная госпитализация в травматологический центр требуемого уровня, который зачастую находится в другом районе, а то и в областном центре не возможна по следующим причинам:

1. Отсутствие у бригады СМП согласования и определенного порядка по госпитализации пострадавших с места происшествия в стационары других административных образований (например из Каширского района в Ступинскую ЦРБ). При таких госпитализациях бригада СМП может покинуть свой район обслуживания на несколько часов. Отсутствует единая служба, которая может координировать данные госпитализации.
2. Отсутствие опыта стабилизации витальных функций  на месте происшествия и транспортировки подобных пациентов, из-за чего часто принимается решение о госпитализации в ближайший стационар по «витальным»  показаниям.
3. Объективные трудности в диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата, ЦНС, внутренних органов, что затрудняет определение реальной степени тяжести повреждений  и состояния.

Часто такие пациенты из-за спешки госпитализировать  не получают элементарную помощь и бригада СМП транспортирует по принципу лишь бы довезти хоть «чуть-чуть живыми». При этом не учитывается возможность «ближайшего стационара» оказать лечебные и диагностические процедуры. Теряется понятие «золотого часа»- вместо ранней стабилизации жизненно важных функций и получения специализированной помощи  получается ранняя доставка в стационар, часто не готовый к оказанию полного объема помощи, а это не одно и тоже.

Обратная сторона- недооценка тяжести,  когда пациент поступает в стационар соответствующего на данный момент уровня, а истинный объем и характер повреждений выявляется через какое-то время от поступления, после обследования или  состояние которого ухудшается за счет закономерного течения заболевания или из-за отсутствия лечения.

Возникает необходимость в проведении грамотной транспортировки в стационар ( травм. центры)  более высокого уровня с места происшествия или из травм. центра низшего уровня.

Таким образом выделяют транспортировки: догоспитальную, межгоспитальную и внутригоспитальную. По мнению (Португальский автор) в Европе (как и в России) к транспортировке необоснованно относятся как простому и несложному мероприятию, поручая его неопытным, часто обучающимся врачам. Но исходя из положения что даже кратковременная дестабилизация витальных функций и повторное травмирование (переохлаждение, перегревание, неправильные иммобилизация, положение тела и факторы ускорения)  могут свести на нет все усилия оперирующих хирургов и интенсивистов, они рекомендуют тщательно организовывать и осуществлять транспортировки подготовленным и обученным персоналом. Приведен перечень минимального мониторинга и желательного. Отсутствуют противопоказания к транспортировке: если она показана- ее надо выполнить. (по поводу абсолютного противопоказания к транспортировке- кровотечения- если есть кровотечение, то показана его остановка, никто и не додумается назначить транспортировку, если только это не транспортировка к месту, где есть возможность эту остановку произвести). Определено, кто отвечает за лечение во время транспортировки ( в России неясно- врач бригады СМП или консультант?????).

В Великобритании рекомендуется каждой больнице иметь в своем составе специалиста по транспортировке и подготовленные укладки и набор аппаратуры для оказания помощи при межгоспитальной транспортировке. Транспортировку пациентов в тяжелом состоянии осуществляет и непосредственно контролирует врач стационара откуда переводится пациент или куда, либо врач СМП, при этом рекомендуется заранее обозначить границы ответствености.

В Дании транспортировку как с места происшествия (после оказания помощи ими же естевственно), так и межгоспитальная осуществляется бригадой парамедиков, которая в зависимости от тяжести состояния пациента усиливается сестрой-анестезисткой, далее врачом, и далее анестезиологом. В их (парамедиков) распоряжении от легковых автомобилей до вертолетов. При выезде на место происшествия парамедики выезжают на своей машине, а врач при необходимости на своей.

В Ганновере на месте происшествия пациента стабилизирует врач экстренной медицины, после чего передает его для транспортировки бригаде парамедиков, которые поддерживают обозначенные параметры. Транспортировка в стационаре или между ними независимо от расстояния осуществляется одинаково- обеспечивается продолжение полноценного мониторинга и лечения, проводившегося в ПИТе или операционной. 

Оборудование позволяет начать инфузионную, респираторную, противошоковую терапию на месте ДТП. Современные средства иммобилизации и перекладывания обеспечивают максимально безопасное  и минимальное по количеству раз перекладывание пациента. В зависимости от тяжести травмы (определяется по утвержденным шкалам) осуществляется госпитализация в стационар необходимого уровня, заранее передается информация «политравма».

В России на бригаду, выполняющую межгоспитальную транспортировку часто (почти всегда) возлагают функции не только трансфера, но и консультации в стационаре, определения показаний и противопоказаний к транспортировке, подготовку пациента к ней. Пациентов для перевода «подготавливают»- оставляют минимум терапии, переводят в контролируемые режимы вентиляции (или прекращают ВВЛ), отписываются, что показаний к операции нет. Что, возможно, связано с нарушением преемственности ведения пациентов, несоблюдением протоколов лечения или их различием между отдающей и принимающей стороной, отсутствием общеутвержденной системы оценки тяжести повреждения и состояния. Часто из-за отсутствия оборудования для выполнения диагностических (лабараторная, инструментальная диагностика часто невозможна из-за их отсутствия), и опыта для выполнения лечебных манипуляций: малый опыт в катетеризации ЦВ, особенно у детей, интубации трахеи, седации с сохраненным дыханием, респираторная поддержка, инйфузионно-трансфузионная терапия, дренирование плевральной полости, обеспечение транспортной иммобилизации (5 случаев за год, когда при осмотре в стационаре дети с переломом бедра имели гипсовую лангету от стопы до с/3 беда). К сожалению, иногда это было связано просто с элементарной невнимательностью и ленью (списывать наркотические анальгетики, контролировать АД, гликемию).

Поэтому немногие, но довольно известные и считающиеся флагманами по своим направлениям  лечебные учреждения (НИИ НХ им Н.Н. Бурденко, НИИ НДХ и Т, ДГКБ №9) настаивают на выполнении транспортировки врачами, имеющими опыт продленной интенсивной терапии. При транспортировке должно как можно раньше начато лечение по алгоритмам и рекомендациям принимающей стороны- можно интерпретировать, чтобы не высказываться резче, желание как можно раньше начать адекватную и грамотную терапию.

Как это видится в России на данный момент:

Про оказание помощи на месте ДТП и транспортировку оттуда в стационар уже коротко было обозначено выше.

Межгоспитальная транспортировка:

Транспортировку начинают организовывать врачи отделения, где находится пациент по факту поступления этого пациента и определения в необходимости лечебно-диагностических процедур, которые нет возможности выполнить на месте: осуществляется либо вызов консультанта из стационара, профильного по имеющейся патологии, либо при имеющейся предварительно договоренности запрос на перевод по телефону. Врач консультант или ответственный за принятие такого решения подтверждает возможность перевода. Выезжает бригада СМП, которая осуществляет транспортировку. При транспортировке необходимо продолжить проводившееся лечение. Все рекомендации, что перед транспортировкой надо стабилизировать основные функции, такие как АД, дыхание, геамостаз выглядят несколько смешными- что, если не перевозить данного больного, эти функции можно не стабилизировать?

Необходимость перевода в больницы более высокого уровня продиктована :

Затруднение в постановке диагноза

Отсутствие возможности для проведения необходимых лечебно-диагностических процедур

Ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимую терапию

Развитие осложнений лечения

«Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов                           Национальное  руководство по интенсивной терапии , 2009»                                                    

Дети с тяжелой ЧМТ имеют больше шансов выжить, если их лечат  в детском травматологическом центре  или во взрослом травматологическом центре, но имеющем оборудование и персонал, специально обученный  для лечения детей. В условиях большого города значительно повышается уровень выживаемости, если дети прямо направляются в педиатрический травматологический центр.

Guidelines for acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolenscents, 2003г

Исходя из вышесказанного, организационные  проблемы транспортировки можно выделить в два вопроса: вопрос целесообразности, и  вопрос  подготовки к ней. После решения этих вопросов  остается «самое малое»- непосредственно перемещение пациента из пункта А в пункт В. «Самое малое»- потому что в свете современных рекомендаций во время перемещения пациент нуждается всего- навсего в непрерывном продолжении лечения и подержания стабильности жизненно важных функций на уровне, не меньшим чем в том месте, откуда забираем. Уровень оснащения, мониторинга и оказываемой помощи во время транспортировки должен быть как минимум такой же, как в месте оказания помощи до транспортировки. И задача трансферной  бригады в обеспечении этого постоянства и исключении воздействия факторов окружающей среды- погодных, дорожных (тряска, ускорение, изменение давления).

Целесообразность определяется исходя из концепции лечения данных пациентов в данном месте и времени. На данном этапе социально-экономического развития медицины полнообъемную помощь невозможно организовать непосредственно на месте происшествия. Если пациенту есть возможность помочь в другом стационаре, и нет возможности помочь на месте происшествия или стационаре, где он находится в данный момент, транспортировка целесообразна.

Остановимся на межгоспитальной транспортировке.

Целесообразность определяет врач и администратор больницы пребывания пациента, врач и администратор принимающего стационара.

Раннее прибытие специализированной медицинской бригады, имеющей функционирующую аппаратуру и медикаменты. Для этого необходимо:

А. Обеспечение диспетчерской службы сил быстрого реагирования достоверной информацией: место происшествия, пути беспрепятственного проезда, предварительные сведения о пострадавшем (возраст, видимые повреждения, состояние). Наличие в диспетчерской службе данных о наличии и качестве стационаров, куда можно направить данного  пострадавшего.

Б.  продуманное размещение специализированных бригад, дублирование выезда (к примеру одновременное оповещение на выезд фельдшерской бригады (ФБ), если она находится ближе к месту происшествия, и реанимационной бригады, которая прибыв позже ФБ продолжает начатые мероприятия).