Перевозка пациентов регулярным рейсом

Медицинская эвакуация регулярным рейсом подразумевает транспортировку пациента обычным пассажирским самолетом, в салоне с другими пассажирами: на кресле эконом либо бизнес класса или на установленных специальных носилках — как на фото.

Растущая популярность перевозки пациентов на самолетах, выполняющих регулярные рейсы, прежде всего, продиктована экономической доступностью подобных услуг – это наиболее дешевый вариант использования санитарной авиации по сравнению со стоимостью перелета медицинским самолетом (чартера).

К примеру, транспортные затраты при медицинской эвакуации пациента на носилках из Бангкока (Таиланд) в Москву (Россия) специальным медицинским самолетом составят около 100 тыс. евро, а регулярным рейсом – стоимость авиабилетов на носилочный модуль для размещения пациента лежа и сопровождающих медиков 200 — 500 тыс. рублей в зависимости от авиакомпании (по ценам января 2015 года) или около 2,5 — 5 тыс. евро.

Стоимость сопровождения авиамедицинской бригадой в обоих случаях одинакова (от 150 до 600 тыс. руб., в зависимости от тяжести состояния пациента).

Причем медицинский самолет сделает на этом маршруте 2 промежуточные посадки для дозаправки. Если же рейс будет выполнять воздушное судно с технической возможностью дальнемагистрального беспосадочного перелета, то и стоимость заказа медицинского самолета будет вдвое дороже.

Таким образом, второе преимущество перевозки пациента регулярным рейсом – возможность беспересадочного перелета при эвакуации на большие расстояния. С точки зрения состояния здоровья пациента, взлет и посадка – наиболее дискомфортные и опасные этапы полета из-за изменений атмосферного давления в салоне, знакопеременных ускорений, вибрации. Чем меньше взлетов и посадок, тем безопаснее в целом перелет для пациента.

Общее время перелета регулярным рейсом будет существенно меньше – в приведенном выше примере на рейсовом самолете полет длится 9 часов, а на специальном медицинском самолете, с учетом посадок и меньшей скорости полета, около 18 – 20 часов.

Особенности перелета пациента на носилках регулярным рейсом

Транспортировка больного самолетом особенна тем, что она всегда комбинированная, поскольку включает в себя этап доставки пациента к самолету автомобилем, вертолетом или другими транспортными средствами. При перелете регулярным рейсом этап доставки к борту довольно жестко привязан по времени к расписанию авиаперевозчика, в случае задержек при подготовке пациента, рейсовый самолет ждать не будет.

Используемый для медицинской перевозки пациента самолет, выполняющий регулярный рейс, является приспосабливаемым, а не специально оборудованным транспортом. Поэтому кроме обеспечения безопасности пациента, необходимо заботиться об отсутствии потенциального вреда и дискомфорта для других пассажиров. Некоторые авиакомпании для дальних перелетов специально монтируют в широкофюзеляжном самолете транспортные медицинские купе, которые представляют собой индивидуальную палату интенсивной терапии, в которой обеспечено удобство работы медицинского персонала и полная изоляция пациента и медицинской бригады от других пассажиров.

При перевозке больного регулярным рейсом самолет выполняет обычный рейс, то есть с пассажирами и по расписанию, поэтому перед сопровождающей пациента авиамедицинской бригадой, помимо общих положений межгоспитальной транспортировки и собственно транспортировки авиационным транспортом, ставятся дополнительные организационные задачи и требования:

• оформить медицинское заключение о транспортабельности для авиакомпании – «FIT TO FLY» или «Медицинская эвакуационная форма»
  (Подробнее о Медицинской эвакуационной форме >>);
• организовать установку носилок и договориться с авиакомпанией о перелете пассажира, нуждающегося в медицинском сопровождении;
• обеспечить заблаговременное и комфортное для пациента прохождение аэропортовских, таможенных и пограничных формальностей;
• доставить пациента к борту и погрузить на него в обозначенное расписанием время;
• учесть конструктивные особенности лайнеров, диктующие определенные правила загрузки-выгрузки пациента в самолет и пространственной организации работы на борту;
• подготовить необходимые объемы кислорода, медикаментов, источников электропитания в нужном количестве  с учетом возможности внепланового увеличения времени автономного пребывания на борту и согласовать с авиакомпанией разрешение на использование всего этого оборудования на борту;
• минимизировать влияние перевозки пациента на комфортность и удобство полета других пассажиров.

Этапы подготовки перелета пациента на носилках регулярным рейсом

Организация медицинского сервиса авиакомпаниями

В авиакомпаниях существует перечень состояний пассажира, при которых необходимо обеспечить медицинский сервис.

Обобщенно это:

• пассажиры на носилках или в кювезе (инкубаторе для новорожденных и грудных детей);
• потребность пациента в кислороде 2 — 4 л/мин;
• пациенты, требующие наблюдения и помощи квалифицированного медицинского персонала;
• пассажиры, состояние здоровья которых может ухудшиться;
• беременные женщины с 37 недели гестации.

Медицинский отдел авиакомпании определяет возможность перелета такого пассажира и его условия на основании предоставляемых организатором перелета медицинских данных. После рассмотрения документов выдается разрешение на перелет, определяется необходимое оборудование, медикаменты и квалификация медицинского персонала сопровождения, а также требуемые мероприятия в пункте назначения (какой транспорт встречает и решение о госпитализации по прилету). Также медицинский отдел совместно с другими службами обеспечивает предоставление на борту кислорода в баллонах авиакомпании (за дополнительную плату, около 50$ за 1200 л), источников бортового электропитания [3, 5, 6]. В авиакомпаниях существует перечень медицинского оборудования, разрешенного к применению на борту во время полета.

Определение транспортабельности пациента

В России на данный момент отсутствуют четкие критерии транспортабельности пациентов. Еще больше неопределенности при решении вопроса о транспортабельности авиатранспортом, а также способа транспортировки – сидя или лежа, регулярным рейсом или медицинским самолетом (чартером), в сопровождении врача или фельдшера, на какие сроки после начала заболевания или травмы. Крупными авиакомпаниями определены возможности самостоятельного перелета пациентов с различными группами заболеваний и перечень документов, которые должны быть ими предоставлены: удостоверение инвалида, справка от лечащего врача об отсутствии противопоказаний для авиаперелета. Но для пациентов, нуждающихся в медицинском сервисе во время полета, подобной определенности нет. Чаще всего, в России медицинское заключение о транспортабельности выдает осуществляющая перелет организация.

Договоренность с авиакомпанией о перевозке пациента на носилках

Следующий этап организации перелета – договоренность об установке носилок. Запрос в авиакомпанию должен быть направлен в службу бронирования как минимум за 48 часов до предполагаемого перелета. В России это делается через call-centеr. В иностранных авиакомпаниях – заявка путем заполнения стандартного формуляра. В течение дня техническая служба дает ответ о возможности размещения носилок на требуемом рейсе, что зависит от загруженности самолета пассажирами и наличии носилок в аэропорту базирования. При положительном ответе выкупается билет. Также необходимо предупредить об оборудовании, которое будет использоваться на борту, о чем в системе бронирования авиабилетов ставится соответствующая ремарка. Обязательно требуется уведомить представителей авиакомпании о наличии у пациента кардиостимулятора и возможной дефибрилляции в полете, а также других приборов, работоспособность которых может быть нарушена за счет внешнего электромагнитного излучения или которые сами могут быть источником помех для бортового оборудования. [3, 4, 5].

При необходимости для терапии емкостей с газом под давлением (баллонов с кислородом), требуется запрашивать у авиакомпании разрешение на использование на борту данного оборудования. Существуют специальные требования к кислородным баллонам, которые используются в самолете – нельзя использовать баллоны, которые обычно используются в автомобилях скорой помощи [6].

Оформление таможенных документов на временный вывоз оборудования – достаточно трудоемкий и продолжительный по времени процесс.

Подготовка документации, оборудования и медикаментов схожа с прочими транспортировками. Предусматривается возможность длительного трансфера от стационара до самолета, ожидания в аэропорту, изменения в большую сторону времени автономного (вне реанимобиля) пребывания бригады и пациента уже после погрузки в самолет. Это требует наличия дополнительных аккумуляторов, запаса кислорода, медикаментов [2].

Подготовка к перелету с пациентом в аэропорту

Прибытие в аэропорт рекомендуется за 3 часа до времени вылета. Врач аэропорта проверяет разрешение на вылет от авиакомпании, соответствие медицинского заключения о состоянии пациента, возможности перелета, требуемых для этого условий и оснащения авиамедицинской бригады реальному состоянию пассажира и сопровождающих. Врач аэропорта (или выделенный супервайзер аэропорта) уточняет готовность технических служб к размещению пассажира на борту и готовность самого самолета, после чего определяет порядок доставки пациента к самолету. Она может осуществляться двумя основными вариантами.
Первый вариант – непосредственно на автомобиле скорой помощи с выездом на летное поле, для чего врач медпункта запрашивает пропуск на автомобиль самолет и организует прибытие служб безопасности, пограничного и таможенного контроля к автомобилю, где и происходит пограничный контроль и досмотр служб безопасности, сопровождение ими пациента и врачей до самолета.
Второй вариант – через медицинский пункт, откуда он доставляется на кресле или каталке сотрудниками медслужбы аэропорта через общий терминал, либо отдельно от других пассажиров на автомобиле медпункта по летному полю к самолету, с прохождением пограничного, таможенного контроля и безопасности отдельным порядком [4].

При посадке пациента на борт самолета

Посадка в самолет в большинстве аэропортов осуществляется при помощи «Амбулифта». Там где этих устройств нет, а иногда по погодным условиям (сильный ветер) возможна загрузка через обычный трап. В некоторых типах самолетов (Аirbus-319-321, 330) для перемещения пациента на носилках лежа через хвостовой люк необходимо производить частичный демонтаж дверей и стены туалета, а также осуществлять пронос носилок на высоте 1,3 метра в условиях ограничения пространства. В этом случае необходимо применение щита (ковшовых носилок), а также тщательный инструктаж всех участников погрузки с предварительной расстановкой их по маршруту перемещения для перехвата носилок. В связи с этим желательно размещение и фиксация используемой аппаратуры на носилках «единым блоком с пациентом».

При размещении пациента на самолетных носилках контролируется его фиксация ремнями безопасности, надежное крепление медицинского оборудования. Рекомендуется заранее подготовить, подключить и проверить аппаратуру, как используемую в данный момент, так и потенциально необходимую. То же относится к медикаментам. Учитывая тряску и вибрацию при рулении, пробеге по ВПП, попадании в зоны турбулентности, необходимо провести надежную фиксацию всех инфузионных линий, контуров ИВЛ, линий мониторинга, но вместе с тем допустить небольшую степень свободы, чтобы не произошло натяжения с последующим отрывом или пережатием. Все дренажи, назогастральный зонд перед взлетом должны быть установлены на отток.

Пациент специальной ширмой закрывается от остального салона.

Во время полета с пациентом

Во время взлета по технике безопасности сопровождающий медицинский персонал должен быть пристегнут в кресле, поэтому мониторы, инфузоматы, респиратор должны быть размещены таким образом, чтобы у врача была возможность проводить наблюдение и управление работой этих устройств из кресла. Необходимо заранее поменять кислородные баллоны на полные, шприцы в дозаторах наполнить, а также ввести пациенту до взлета (при необходимости) седативные препараты. Во время взлета, набора высоты у пациентов с ИВЛ проведение капнографии позволяет своевременно изменять параметры респираторной поддержки.

Во время полета некоторые авикомпании по предварительной заявке предоставляют бортовые источники (розетки) электропитания, которые выключаются во время взлета и посадки.

Предоставляемый авиакомпаниями по специальному запросу кислород подается из баллонов со скоростью 2-4 л/мин, поэтому необходимо устанавливать респиратор на работу от источников кислорода низкого давления. Если кислород не был предварительно заказан в авиакомпании, но экстренно понадобился во время полета, возможно использование баллонов, которые находятся в кабине для экстренных случаев. Бортпроводники не имеют права его не предоставить, но авиакомпания может выставить претензии к авиамедицинской бригаде за неадекватную подготовку и организацию перелета, либо потребовать экстренной посадки.

Изменение атмосферного давления в самолете во время полета

На борту рейсового самолета при следовании на высоте 10000 м поддерживается давление, избыточное относительно давлению вне самолета. Давление в салоне приблизительно равно 550-480 mbar, что соответствует атмосферному давлению на высоте 2300 – 3300 м от уровня моря. При этом происходит снижение парциального давления кислорода со 160 до 115-100 mm Hg, что может привести к гипоксической гипоксии и изменению работы устройств с пневмоавтоматами, изменению объема заполненных газом полостей. Перепады этого давления при изменении высоты полета зависят от настроек автоматической системы контроля давления или ручного управления отбором воздуха. При этом перепады могут достигать до 200 mbar, что при проведении ИВЛ приводит к увеличению реально выдаваемых респиратором объема вдоха при взлете и снижению при посадке, что вынуждает врача оперативно изменять настройки вентилятора: давления  или объема вдоха, РЕЕР, чтобы избежать гипер- и гиповентиляции, вентилятор-ассоциированных повреждений легких.

Изменения атмосферного давления во время полета создают дополнительные противопоказания для авиатранспортировки пациентов: недренированный ненапряженный пневмоторакс, пневмоцефалия и наличие воздуха в полости средостения и других полостях, пневматоз кишечника в ранние сроки после операций на нем. Надо помнить о контроле давления в раздуваемых манжетах интубационных и трахеостомических трубок, зонда Блэкмора, катетере Сван-Ганса. Целесообразно превентивное заполнение их водой. При необходимости катетеризации центральной вены перед перелетом, рекомендуется установка катетера через бедренную вену или яремную вену верхним доступом. Если у пациента ранее была выполнена катетеризация центральной вены, целесообразно провести рентген-контроль для исключения ненапряженного пневмоторакса.

При выполнении авиаперелетов мы не отмечали связанную с изменением атмосферного давления гипотензию или необходимость в увеличении доз вазопрессоров или инотропных препаратов при изменении эшелона полета. Дозировки, эффективность седативных и обезболивающих препаратов также не отличались от пациентов с аналогичными характеристиками, транспортируемых автомобилем. В литературе отсутствуют данные о необходимости особых режимов профилактики тромбоэмболических  осложнений при эвакуации авиатранспортом. Профилактическое назначение антиэметиков именно при авиатранспортировке также не доказано.

Иммобилизация пациента перед перелетом санитарной авиацией

При выполнении транспортной иммобилизации и защите от температуры надо помнить о предстоящем большом количестве этапов перекладывания пациента: автомобиль, медпункт, автомобиль аэропорта, амбулифт, самолет и обратная последовательность. Стоит проверить наличие в медслужбе аэропорта щита, а лучше – ковшовых носилок. В России чаще нет ни того, ни другого. При иммобилизации вакуумными шинами и матрацами необходим контроль степени сжатия при наборе высоты и снижении: ослабление в первом случае и чрезмерное зажимание при втором, что может вызвать сдавление или дислокацию тканей, поломанных костей, дренажей, катетеров и т.д.

Перед приземлением за 45-50 мин командиру воздушного судна от авиамедицинской бригады сообщается информация для передачи через диспетчера аэропорта наземным службам о наличии на борту пациента, его состоянии, изменения в худшую сторону во время перелета, требуемой дополнительной помощи при возникновении нестандартных ситуаций. Это необходимо для дублирования и уточнения исходной информации о пациенте, с целью получения своевременного и полноценного сервиса при прибытии в аэропорт назначения.

При приземлении и высадке в обратной последовательности проводятся мероприятия, аналогичные выполненным при посадке на борт. В аэропорту прибытия пациент передается для дальнейшей транспортировки бригаде скорой помощи, вызов которой обеспечивается заранее, либо из медпункта аэропорта. При выполнении рейсов с пересадками, во многих крупных аэропортах имеются санитарные комнаты в транзитной зоне. Эти комнаты оснащены кислородной аппаратурой, источниками электроэнергии, санитарно-гигиеничесскими принадлежностями. Доставка по аэропорту пациента на носилках осуществляется на специальных электрокарах или автомобилях медслужбы аэропорта.

Выводы:

Необходимость в транспортировке рейсовыми самолетами будет сохраняться, учитывая ее экономическую эффективность, а в некоторых случаях – и удобство. В большинстве аэропортов и авиакомпаний мира и нашей страны разработаны четкие и довольно удобные инструкции по обслуживанию пассажиров с ограниченными способностями, отработано качественное и дружелюбное отношение к пациентам и сопровождающему персоналу.

Список используемой литературы и интернет-ресурсов:

1. Avoiding harm during intra- and inter-hospital transport. In: Patient safety and Quality of Care and Intensive Care Medicine. 2009. P 405-418
2. Национальное руководство по интнсивной терапии, 2009. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов  
3. MOW GP/M Lufthansa Medical services     
4. http://www.aeroflot.ru/cms/before_and_after_fly/disabled
5. http://www.airfrance.ru/RU/ru/common/guidevoyageur/assistance/pmr_accord_medical.htm
6. http://www.airfrance.ru/RU/ru/common/guidevoyageur/assistance/pmr_insuffisance_respiratoire.htm